Диагностика гипотиреоза: как распознать, инструментальные методы, анализы

Диагностика гипотиреоза: как распознать, инструментальные методы, анализы

  • Гипотиреоз — клинический синдром, основу которого составляет стойкий дефицит тиреогормонов щитовидной железы либо невосприимчивость к ним органов и тканей.
  • Это одна из частых патологий эндокринной системы, проявляющаяся нарушением практически всех функций человеческого организма.
  • Неспецифичность клинической картины и необходимость пожизненной гормонозамещающей терапии – главные особенности, характеризующие гипотиреоз.
  • Диагностика гипофункции щитовидной железы проста и основана на определении в крови концентрации гормонов гипофиза и щитовидной железы.

Симптоматика и метод распознавания

Рост распространенности гипотиреоза, отмечаемый в последнее время, связывают с ухудшением экологии, снижением потребления йода с пищей, а также ростом аутоиммунных состояний у населения.

Сегодня распространенность гипотиреоза достигла 2-3 случаев на каждые 100 человек, причем среди женщин патология встречается гораздо чаще, чем у мужчин, а возрастной пик заболеваемости приходится на 70-80 лет.

Диагностика гипотиреоза: как распознать, инструментальные методы, анализы Самостоятельная диагностика гипотиреоза перед зеркалом

Как и прочие синдромы недостаточности желез внутренней секреции, гипотиреоз бывает первичным и вторичным.

Первое из состояний встречается чаще и возникает на фоне отсутствия, либо удаления (тиреоидэктомии) щитовидной железы при аутоиммунном тиреоидите, различных формах зоба и после лучевой терапии на щитовидной железе.

Вторичный гипотиреоз развивается на фоне патологии гипофиза или гипоталамуса, что встречается гораздо реже.

По степени выраженности гипотиреоза выделяют:

  • субклинический вариант (легкая гормональная недостаточность при отсутствии симптомов);
  • манифестный вариант (клинические проявления на фоне выраженного гормонодефицита);
  • осложненный вариант (с тяжелыми расстройствами со стороны ЦНС и внутренних органов).

Как распознать гипотиреоз?

Гипотиреоз относится к тем редким формам патологии эндокринной сферы, при которых клиническая картина не играет решающей роли в диагностике. Вместе с тем, некоторые типичные синдромы или характерные “маски”, за которыми скрываются атипичные и субклинические формы болезни, позволяют заподозрить ее уже на ранней стадии. К ним относят:

Диагностика гипотиреоза: как распознать, инструментальные методы, анализы

  • синдром нарушения обмена веществ (гипотермию, ожирение, выпадение волос, анемию, хроническую усталость, ранний атеросклероз, ночное апноэ, мышечную гипотонию);
  • отечный синдром (сиплый голос, ухудшение слуха, отеки языка, глаз, слизистой носа, затруднение носового дыхания);
  • нервно-психические расстройства (головная боль, снижение памяти, эмоциональное обеднение, склонность к депрессиям и психотическим реакциям, когнитивные нарушения, расстройства чувствительности, снижение рефлексов);
  • синдром расстройства системы кровообращения (брадикардия, глухость сердечных тонов, гипертензия, кардиомегалия, недостаточность кровообращения);
  • нарушения пищеварения (метеоризм, запоры, увеличение печени, застой желчи, камни в желчном пузыре);
  • патологические проявления со стороны репродуктивных органов (бесплодие, аменорея или меноррагии).

В большинстве случаев явного гипотиреоза налицо типичные симптомы нарушения работы практически всех органов. Однако зачастую патология развивается медленно, поэтому ее проявления неверно истолковываются как самими больными, так и медицинскими работниками.

Поэтому очень важно обращать внимание даже на минимальные симптомы, комплекс которых укладывается в клиническую картину гипотиреоза:

Диагностика гипотиреоза: как распознать, инструментальные методы, анализы

  • сухость кожных покровов;
  • быструю утомляемость;
  • повышенную восприимчивость к холоду;
  • ухудшение памяти;
  • склонность к запорам;
  • отеки конечностей и век;
  • мышечную слабость;
  • сиплый голос.

Выраженность клинической картины зависит не только от степени гормонального дефицита, но и от динамики заболевания: при быстром развитии процесса симптоматика проявляется более отчетливо и заметна как самому пациенту, так и окружающим.

Кроме того, тяжесть клиники определяется возрастом больного, а также наличием (или отсутствием) у него сопутствующей патологии и индивидуальными особенностями организма.

Так, у одних пациентов даже манифестные формы гипотиреоза протекают с минимальной симптоматикой и обнаруживаются случайно при обследовании по другим поводам. У других незначительные гормональные нарушения влекут за собой целый комплекс характерных клинических признаков и соответствующих жалоб со стороны больных.

В силу этих причин страдающие гипотиреозом нередко годами наблюдаются у врачей различных специальностей, прежде чем попасть на прием к эндокринологу.

Верифицировать гипотиреоз помогает лабораторная и инструментальная диагностика гормональной недостаточности щитовидной железы.

Диагностика гипотиреоза и анализы

Современный диагностический алгоритм гипотиреоза складывается из:

  • измерения концентрации свободного тироксина (Т4);
  • исследования крови на тиреотропный гормон (ТТГ).

Диагностика гипотиреоза: как распознать, инструментальные методы, анализы

Известно, что в организме между этими гормонами существует обратная зависимость: в случае недостаточности гормонов щитовидной железы (ТЗ и Т4) уровень ТТГ растет благодаря усилению его синтеза гипофизом.

Поэтому измерение концентрации ТТГ относится к высокочувствительным методикам для выявления гипотиреоза. В случае, когда значение ТТГ выходит за пределы приемлемого диапазона, выполняется дальнейшее исследование крови на свободный Т4.

Такой подход дает возможность выявить не только манифестные, но и субклиничские варианты патологии щитовидной железы.

К исследованию крови на трийодтиронин (Т3) прибегают в отдельных случаях при наличии тяжелых сопутствующих болезней.

Этот анализ является вспомогательным и назначается пациентам с синдромом “низкого Т 3”: при легочно-сердечной недостаточности, изнуряющих инфекциях и травмах, поражении миокарда или кахексии.

Пониженный уровень Т3 при таких состояниях говорит о тяжести заболевания и является прогностически неблагоприятным признаком.

Диагноз врожденного гипотиреоза основан на проведении всеобщего неонатального скрининга. Для определения концентрации гормонов щитовидной железы у всех новорожденных на 4-5 сутки жизни производится забор крови (из пятки).

В последнее время большой резонанс вызвали рекомендации Международной тиреоидологической Ассоциации проводить скрининг гипотиреоза среди взрослого населения старше 35 лет. Целесообразность такого широкого охвата диагностикой гипотиреоза объясняется повсеместной распространенностью патологии, серьезными последствиями для здоровья и высокой частотой субклинических форм.

Помимо этого, популяционный скрининг на гипотиреоз не является высокозатратной методикой, и при этом надежен и широко доступен.

Инструментальные обследования для диагностики

Помимо исследования на тиреогормоны, диагностический объем исследований при гипотиреозе включает:

  • определение концентрации антител к собственным тканям щитовидной железы (аутоантител);
  • ультразвуковое исследование щитовидной железы (изучение структуры, плотности, однородности и других параметров);
  • гистологическое и цитологическое исследование биопсийного материала щитовидной железы;
  • сцинтиграфическое исследование органа.

Эти методики помогают установить причину, вызвавшую развитие гипотиреоза, уточнить характер процесса, лежащего в основе разрушения либо функциональной недостаточности этого органа.

Так, при аутоиммунном тиреоидите (зобе Хошимото) наблюдаются характерные изменения эхоструктуры ткани железы при УЗИ-исследовании: пониженная эхогенность, разнородная структура или очаговые изменения. Аналогичные признаки проявляются при ювенильном тиреоидите, а также молчащем (бессимптомном) и послеродовом транзиторном тиреоидите.

В большинстве случаев верифицировать диагноз гипотиреоза удается с помощью тонкоигольной пункционной биопсии, динамического исследования ТТГ и сопоставления результатов анализов с клинической картиной заболевания.

Видео на тему

Диагностика гипотиреоза: Как распознать, инструментальные методы, анализы

Гипотиреоз — распространенное заболевание щитовидной железы, при отсутствии своевременного лечения способное приводить к множественным патологическим изменениям в организме. Чтобы эффективно провести терапию этого эндокринного нарушения и предупредить развитие осложнений, важно как можно раньше провести всестороннюю диагностику гипотиреоза.

Диагностика гипотиреоза: как распознать, инструментальные методы, анализы Чтобы эффективно провести терапию эндокринного нарушения и предупредить развитие осложнений, важно как можно раньше провести диагностику гипотиреоза.

Как распознать гипотиреоз

Для постановки диагноза важное значение отводится симптомам заболевания. Заподозрить наличие эндокринной патологии человеку помогут следующие критерии:

  • выпадение волос;
  • беспричинное увеличение веса;
  • снижение аппетита;
  • нарушения менструального цикла (у женщин);
  • отеки конечностей и лица;
  • осиплость голоса;
  • быстрая утомляемость, слабость;
  • нервозность, раздражительность, депрессии;
  • запоры;
  • чувствительность к холоду;
  • сухость кожи, ломкость ногтей;
  • боль в мышцах и суставах.

Проявления гипофункции щитовидной железы неспецифичны, поэтому при подозрении на гипотиреоз необходима дифференциальная диагностика, которая позволяет исключить другие патологии внутренних органов.

Инструментальные методы

При подозрении на гипотиреоз необходимо обратиться к врачу, диагностика будет проводиться по составленному специалистом плану.

Пациентам, у которых наблюдаются признаки эндокринного нарушения, медики в первую очередь назначают ультразвуковое исследование щитовидной железы.

Этот метод позволяет оценить состояние тканей органа, выявить отклонения в размерах и структуре железы, определить наличие новообразований.

Особенно хорошо признаки заболевания прослеживаются на УЗИ в случае первичного гипотиреоза. При этом типе патологии наблюдается уменьшение размеров эндокринного органа, уплотнения в его структуре и наличие узловых образований. При вторичном и третичном гипотиреозе, вызванном нарушением функции гипофиза, эти явления отсутствуют или имеют слабовыраженный характер.

Диагностика гипотиреоза: как распознать, инструментальные методы, анализы При диагностике гипотиреоза проводится сцинтиграфия. Этот метод позволяет оценить строение и функцию щитовидной железы.

При диагностике заболевания проводится также сцинтиграфия. Этот метод позволяет оценить строение и функцию щитовидной железы.

Сцинтиграфия выполняется при помощи введения в организм йода, а точнее, радиоизотопа.

Щитовидная железа обладает способностью поглощать данный элемент, что хорошо просматривается во время процедуры на гамма-камере. По тому, как проходит процесс поглощения, можно судить о функционировании органа. При гипотиреозе наблюдается слабое поглощение радиоактивного изотопа железой.

Некоторым пациентам требуется дополнительно пройти тонкоигольную биопсию, позволяющую оценить риск перерождения узловых образований щитовидной железы в злокачественные, и ЭКГ, в ходе которого определяются изменения в работе сердца. Влияние гипотиреоза на сердечно-сосудистую систему в результатах электрокардиограммы выглядит как снижение частоты сердечных ударов и уменьшение амплитуды зубцов.

Анализы

Решающее значение в постановке диагноза гипотиреоз имеет лабораторная диагностика.

Диагностика гипотиреоза: как распознать, инструментальные методы, анализы Чтобы выявить заболевание, необходимо провести гормональное исследование крови для определения концентрации гормонов Т3, Т4 и ТТГ.

Чтобы выявить заболевание, необходимо гормональное исследование крови для определения концентрации гормонов Т3, Т4 и ТТГ.

Дополнительно назначают биохимический анализ крови и рекомендуют определить уровень аутоантител к щитовидной железе.

Результаты лабораторных исследований соотносят с данными инструментальной диагностики.

Особенности диагностики гипотиреоза у детей

Для раннего выявления врожденного гипотиреоза новорожденным детям на 4-5 день после появления на свет проводят скрининговое обследование, которое включает анализ на тиреотропный гормон и тироксин. Увеличение уровня ТТГ является поводом для постановки диагноза. У детей более старшего возраста работу железы оценивают при помощи тех же методов, что и у взрослых.

Анализы при гипотиреозе. Анализы на гормоны щитовидной железы

Щитовидная железа еще в период вутриутробного развития играет значительную роль в процессах организма. Ее гормоны участвуют в обмене веществ, помогают росту костей.

От их количества зависит общее самочувствие. Но все должно быть сбалансировано, избыток или недостаток гормонов щитовидной железы негативно отражается на самочувствии и на здоровье людей.

Гипотиреоз – недостаточность тиреоидных гормонов в крови человека.

Точный анализ, позволяющий выявить недостаток тиреоидных гормонов в крови, это, несомненно, анализ крови на уровень содержания таких компонентов. Выявляют три основных гормона, необходимых для качественного функционирования организма, вырабатываемых непосредственно щитовидной железой и продуцируемого гипофизом головного мозга.

Это тиреотропный гормон (ТТГ) и гормон Т4. ТТГ вырабатывается гипофизом, а Т3 и Т4 – щитовидкой. Также щитовидка вырабатывает еще один вид гормонов – кальцитонин, но его количество исследуется при других заболеваниях. Итак, анализ крови на тиреоидные гормоны позволяет выявить имеющийся дисбаланс и выбрать методику дальнейшего исследования и лечения.

Повышенный уровень ТТГ и нормальное количество Т4 свидетельствуют о начальной стадии заболевания, так называемом субклиническом гипотиреозе.

Читайте также:  Виды аутоиммунного тиреоидита

Если же уровень ТТГ повышен, а наличие Т4 меньше нормы, то врач ставит диагноз манифестный или явный гипотиреоз.

Такое заболевание требует незамедлительного применения медикаментозной терапии, так как следующая стадия при нелеченной болезни – осложненный гипотиреоз, способный привести к микседеме, микседематозной коме и к смерти.

Самый важный этап обследования – анализы на гормоны. Гипотиреоз можно установить, только лишь проведя такое исследование. Это стандартная процедура, простая, доступная и абсолютно конкретная.

Общий анализ крови

Гипотиреоз — это синдром, вызванный недостатком тиреоидных гормонов в организме.

Гипотиреоз является одним из самых частых заболеваний эндокринной системы.

Чем в более раннем возрасте манифестирует гипотиреоз, тем к более тяжелым осложнениям он может привести.

В детском и юношеском возрасте гипотиреоз приводит к нарушению развития ЦНС, задержке роста и развитию кретинизма. В молодом и зрелом возрасте гипотиреоз медленно прогрессирует вплоть до микседемы.

В пожилом и старческом возрасте гипотиреоз протекает бессимптомно и часто расценивается как собственно возрастные изменения.

Виды гипотиреоза:

  • Первичный гипотиреоз. Вызван патологическим процессом в самой железе: послеоперационный гипотиреоз, аутоиммунное поражение щитовидной железы, врожденный гипотиреоз, вирусное поражение щитовидной железы.
  • Вторичный гипотиреоз. Вызван заболеваниями гипофиза или гипоталамуса.

Сдача общего анализа крови – обязательная процедура при обращении в медицинское учреждение. Такое исследование позволяет оценить состояние здоровья больного. Но это – обобщенные данные.

Некоторые заболевания, в том числе и гипотиреоз, выявить и даже предположить по общему анализу крови невозможно. Поэтому для конкретизации дальнейших исследований врач собирает анамнез больного, систематизирует жалобы, предполагая то или иное заболевание.

Следующим этапом обследования будет ответ на вопрос: “Если предполагается гипотиреоз, какие анализы сдавать?”

Данное исследование крови позволяет выявить отклонения в работе эндокринной системы, которые послужат еще одни посылом для проведения гормонального анализа. Также это исследование помогает выявить и другие проблемы, а не только потенциальный гипотиреоз. Какие же показатели свидетельствуют о наличии проблемы со щитовидной железой?

  1. Сывороточный холестерин содержится больше, чем положено в норме.
  2. Миоглобин повышается при всех формах гипотиреоза.
  3. Креатинфосфокиназа превышает допустимый уровень в 10-15 раз. Этот фермент служит показателем разрушения мышечных волокон, что служит определяющим фактором и при инфаркте миокарда, исключить который позволяет ЭКГ.
  4. Аспартатаминотрансфераза (АСТ) выше нормы. Это фермент белкового обмена, показатель которого, превышающий норму, служит сигналом о разрушении клеток.
  5. Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) превышает допустимый уровень при некрозе тканей.
  6. Кальций сыворотки превышает норму.
  7. Пониженный уровень гемоглобина.
  8. Железо сыворотки находится в незначительных количествах, не достигая нормальных показателей.

Тщательное проведение биохимии крови позволяет выявить многие нарушения в работе организма и назначить дополнительные обследования, позволяющие подтвердить или опровергнуть предварительный диагноз.

Кто входит в группу риска

Диагностика гипотиреоза: как распознать, инструментальные методы, анализы

Заболевания щитовидной железы, следствием которых является снижение уровня продуцируемых гормонов или же невозможность достаточного усвоения этих элементов тканями организма, сказываются в первую очередь на самочувствии больного, не доставляя ему каких-то конкретных болезненных ощущений. Такое состояние может быть обусловлено генетически, может возникнуть, как реакция на прием некоторых лекарственных препаратов или длительного воздействия химических веществ.

Также гипотиреоз часто развивается при недостатке йода в продуктах питания. Недостаток усвоения или продуцирования тиреоидных гормонов может быть вызван другими заболеваниями, которые необходимо диагностировать.

Есть серьезный вопрос – какие анализы беременные при гипотиреозе должны сдавать, ведь внутриутробное развитие плода напрямую зависит от здоровья матери.

Если женщина имеет диагноз гипотиреоз, анализы на гормоны во время беременности – стандартная процедура.

Симптомы гипотиреоза

  • Отечное лицо, кожа лица имеет желтушный оттенок, мимика бедна (маскообразное лицо).
  • Отклонения в ЦНС выражаются снижением памяти, интеллекта, общей пассивностью, апатичностью.
  • Обменные процессы замедляются, появляется склонность к набору веса, не приводящая к ожирению, снижение температуры тела (зябкость).
  • Нарушения пищеварения проявляются в холециститах, гепатомегалии, запорах, анемии.
  • Со стороны ССС – замедление сокращений, выпот в перикард.
  • Нарушения в половой сфере носят характер дисфункций, половой слабости, может сопровождаться бесплодием, невынашиванием беременности.

Гипотиреоз

Гипотиреоз – заболевание эндокринной системы, характеризующееся недостатком гормонов щитовидной железы. Эти гормоны регулируют обмен веществ, влияют на эмоциональный фон, на устойчивость организма к нагрузкам и стрессу.

Недостаток гормонов щитовидной железы может приводить к серьезным проблемам со здоровьем: нарушать работу сердца и почек, вызывать ожирение, снижать иммунитет, приводить к бесплодию.

Гипотиреоз чаще всего проявляется в зрелом возрасте, преимущественно у женщин. Медленное развитие процесса – основная причина позднего выявления заболевания.

Больные редко придают значение таким начальным симптомам, как вялость, апатия или забывчивость, приписывая их переутомлению и недостатку витаминов.

Несмотря на то что лабораторная диагностика гипотиреоза не представляет трудностей, большинство пациентов обращается к врачу уже на стадии развития осложнений, требующих дополнительного лечения.

Тяжелая форма гипотиреоза называется микседемой. Избежать ее можно при своевременном приеме синтетических гормональных препаратов. Их доза подбирается эндокринологом на основании лабораторных тестов.

  • Синонимы русские
  • Болезнь Галла, гипотиреоидизм, микседема.
  • Синонимы английские
  • Hypothyroidism, Myxedema.
  • Симптомы

Клинические проявления гипотиреоза в значительной мере зависят от степени выраженности гормонального дефицита и достаточно разнообразны. Процесс развивается медленно и занимает несколько лет. При отсутствии лечения состояние может ухудшаться. В тяжелых, запущенных случаях развивается коматозное состояние (микседемная кома).

Гипотиреоз проявляется следующими симптомами:

  • вялость и апатия;
  • мышечная слабость и боли в мышцах;
  • скованность и боли в суставах;
  • бледная, сухая кожа;
  • отеки;
  • ломкость ногтей и волос;
  • повышенный уровень холестерола;
  • необъяснимый набор веса;
  • повышенная чувствительность к холоду, зябкость.

Общая информация о заболевании

Щитовидная железа относится к наиболее важным железам эндокринной системы. Она расположена по передней поверхности шеи и состоит из двух долей, которые в виде крыльев бабочки охватывают трахею.

Вырабатываемые щитовидной железой гормоны, тироксин (тетрайодтиронин, или Т4) и трийодтиронин (Т3), участвуют в регуляции практически всех обменных процессов в организме.

Для их образования необходим йод.

Недостаточное поступление йода с пищей – одна из основных причин развития гипотиреоза. Это распространено в странах, где невелико употребление в пищу морепродуктов.

Среди других причин выделяют:

  • аутоиммунные заболевания щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит Хашимото);
  • перенесенные ранее операции на щитовидной железе;
  • лучевую терапию;
  • прием некоторых лекарств, оказывающих токсическое воздействие на щитовидную железу.

К более редким причинам относятся:

  • врождённое недоразвитие щитовидной железы и гипофиза;
  • тяжелый токсикоз и гипоксию беременных.

Чтобы установить причину гормональной недостаточности щитовидной железы, эндокринологу нужно провести тщательное обследование.

Гормоны щитовидной железы участвуют в регуляции обмена жиров и углеводов, влияя тем самым на массу тела, обеспечивают терморегуляцию организма и даже воздействуют на частоту сердечных сокращений. Недостаток или избыток тиреоидных гормонов способен существенно изменить внешность человека, его поведение и эмоциональный фон.

Третий гормон щитовидной железы, кальцитонин, регулирует уровень кальция в крови.

Тироксин и трийодтиронин синтезируются щитовидной железой под воздействием тиреотропного гормона гипофиза, который расположен в основании головного мозга и является основным регулятором работы щитовидной железы.

Сигналом для выработки тиреотропного гормона служит снижение уровней Т3 и Т4 в крови. Таким способом осуществляется химическая взаимосвязь между железами внутренней секреции.

Нарушение этой взаимосвязи может привести к недостаточной работе щитовидной железы и вторичному гипотиреозу.

Существует и третичный гипотиреоз. Он возникает при недостаточной работе гипоталамуса – центра эндокринной регуляции всего организма, расположенного в головном мозге.

Кто в группе риска?

  • Женщины старше 50 лет.
  • Лица, проживающие на территориях с дефицитом йода.
  • Жители районов с повышенным радиационным фоном, а также подвергшиеся радионуклидному загрязнению.
  • Лица, страдающие аутоиммунными заболеваниями или имеющие близких родственников с этой патологией.
  • Ранее оперированные из-за патологии щитовидной железы.
  • Лечившиеся препаратами радиоактивного йода или подвергавшиеся лучевой терапии на область шеи.

Диагностика

Диагностикагипотиреоза достаточно проста и заключается в определении уровня гормонов щитовидной железы. Значительные трудности могут возникнуть при выявлении причин гипотиреоза, особенно второго и третьего его типов.

Общеклинические исследования

  • Общий анализ крови (без лейкоцитарной формулы и СОЭ). Нарушение всасываемости железа – одно из проявлений гипотиреоза. В общем анализе крови может отмечаться низкий уровень гемоглобина при нормальном или сниженном количестве эритроцитов (анемия).
  • Биохимический анализ крови отражает последствия нарушений водно-солевого и жирового обмена. При выраженном гипотиреозе может снижаться уровень натрия, повышаться уровень креатинина, а в отдельных случаях печеночных ферментов.

Анализы, подтверждающие низкое содержание гормонов щитовидной железы

  • Тиреотропный гормон (ТТГ) – гормон гипофиза. Его повышенный уровень может свидетельствовать о снижении функции щитовидной железы. Результаты принимают во внимание при условии нормальной функции гипофиза. Если в крови одновременно определяется низкое содержание ТТГ и тиреоидных гормонов, можно заподозрить вторичный гипотиреоз.
  • Общий и свободный трийодтиронин (Т3). Имеет значение пониженное содержание свободного Т3 в крови.
  • Общий и свободный тироксин (Т4). Уровень этого гормона при гипотиреозе также снижен.
  • Тироксинсвязывающие белки (t-uptake). Данный тест предназначен для выявления белков, транспортирующих гормоны щитовидной железы органам и тканям. Процентное соотношение свободных и связанных транспортных белков может быть определено при лабораторном исследовании. При гипотиреозе оно смещено в сторону свободных (не связанных с гормоном) белков.
  • Холестерол в сыворотке. Для гипотиреоза характерна повышенная концентрация холестерола.

Для исключения аутоиммунной природы гипотиреоза выполняются анализы на:

  • АТТГ – антитела к тиреоглобулину – белку, являющемуся основой для выработки гормонов щитовидной железы;
  • АТТПО – антитела к тиреоидной пероксидазе – белку, который содержится только в клетках щитовидной железы; уровень этих антител при аутоиммунных заболеваниях может быть повышен.
Читайте также:  Валекард - инструкция по применению, цена, отзывы и аналоги

Дополнительные исследования

Объем дополнительного обследования определяется лечащим врачом в каждом конкретном случае.

  • Ультразвуковое исследование щитовидной железы позволяет оценить размеры и структуру железы, выявить в ней очаговые образования.
  • Радиоизотопное исследование показывает способность железы к накоплению йода, размер железы, наличие объемных поражений.
  • Пункционная биопсия – изучение клеточного состава, при узловых поражениях – исключение злокачественного характера.
  • Электрокардиограмма. На поздних стадиях гипотиреоза бывают изменения на ЭКГ.
  • Рентгенография грудной клетки – выявляется увеличение размеров сердца.

Лечение

Лечение гипотиреоза включает в себя прием препаратов, содержащих синтетические гормоны щитовидной железы. Необходимую дозу подбирает эндокринолог, исходя из уровня гормонов в крови. При подтверждении аутоиммунной природы гипотиреоза проводится лечение основного заболевания.

  1. Профилактика
  2. В основе профилактики гипотиреоза лежит восполнение дефицита йода в организме: употребление в пищу йодированной соли и морепродуктов.
  3. Рекомендуемые анализы
  •          Антитела к рецепторам ТТГ (анти-pTTГ)
  •          Антитела к тиреоглобулину (антиТГ)
  •          Антитела к тиреопероксидазе (антиТПО)
  •          Кальцитонин в сыворотке
  •          Тиреоглобулин
  •          Тиреотропный гормон (ТТГ)
  •          Тироксин свободный (Т4 свободный)
  •          Тироксин общий (Т4)
  •          Трийодтиронин общий (Т3)
  •          Трийодтиронин свободный (Т3 свободный)
  •          Холестерол – липопротеины высокой плотности (ЛПВП)
  •          Холестерол – липопротеины низкой плотности (ЛПНП)
  •          Холестерол общий

Лабораторные анализы при гипотиреозе. Сдача каких анализов нужна при подозрении на гипотиреоз?

Вялость, зябкость рук и ног, отсутствие жизненной энергии – вот некоторые симптомы сниженной функции щитовидной железы. Анализы при гипотиреозе показывают нарушение баланса гормонов ТТГ, Т3 и Т4.

Заболевание длится годами, может протекать бессимптомно. Скрининговое исследование, которое выявляет даже скрытую форму гипотиреоза – это показатели ТТГ.

Определимся, какие ещё анализы нужны при нарушении функции щитовидной железы.

Гипотиреоз и его виды

Кстати! Заболевание поражает преимущественно женщин. У мужчин эта патология редко встречается.

https://www.youtube.com/watch?v=UVX5DrJlkXs

Гипотиреоз развивается в том случае, когда щитовидная железа секретирует недостаточное количество тиреоидных гормонов. Функцией этого органа руководит гипофиз головного мозга, продуцирующий тиреотропный гормон (ТТГ).

В зависимости от того, на каком уровне произошёл сбой работы щитовидки, различают 3 вида заболевания:

  • Первичный гипотиреоз обусловлен патологией структуры железы. Это происходит в результате инфекции, воздействия лучей, операции частичного удаления, сбоя иммунной системы. Первичная форма наиболее распространённая.
  • Вторичный гипотиреоз развивается при поражении гипофиза вследствие опухоли, травмы черепа или инсульта. Если гипофиз продуцирует мало ТТГ, снижается секреция гормонов Т3 и Т4 щитовидной железой.
  • Третичная форма заболевания происходит при патологии гипоталамуса – высшего центра головного мозга. Синтезированное им гормональное вещество тиреолиберин стимулирует функцию гипофиза.

На этапе диагностики эндокринолог решает, какие анализы сдать на гипотиреоз, чтобы определить, на каком уровне произошёл гормональный дисбаланс.

Обычно проводятся также инструментальные виды обследования щитовидной железы – УЗИ (с помощью ультразвука), МРТ (магнитно-резонансная томография).

Нормы лабораторной диагностики

Имеется перечень стандартных исследований, которые необходимы для подтверждения диагноза.

Внимание! Врач анализирует уровень гормонов, которые производит не только щитовидка, но и гипофиз.

Эти железы внутренней секреции связаны между собой нейрогуморальными путями. Под воздействием гормона гипофиза ТТГ происходит синтез Т3 и Т4 щитовидкой.

Какие анализы сдают при подозрении на гипотиреоз:

  • Самый первый анализ, который позволяет определить состояние щитовидной железы – исследование крови на уровень ТТГ (тиреотропного гормона). Метод настолько чувствительный, что обнаруживает гипотиреоз, когда болезнь не проявляет себя никакими клиническими признаками. Человек не предъявляет врачу жалоб на своё самочувствие. Нормальное количество ТТГ в крови 0,4 –4,0 мЕд/л. Во время вынашивания ребёнка оптимальный уровень тиреотропного гормона 0,2–3,5 мЕд/л.
  • Норма общего T3 (трийодтиронина) в сыворотке крови составляет 0,8–2,8 нмоль/л. Свободная фракция, циркулирующая в плазме, обозначается FT3. Её количество колеблется от 2,6 до 4,6 нмоль/л.
  • Нормальное содержание T4 (тетрайодтиронина или тироксина) варьирует у отдельных людей от 59 до 142 нмоль/л. Количество свободного тироксина FT4 колеблется от 9 до 19 нмоль/л.

Основная функция ТТГ – регуляция выработки гормонов щитовидной железой. Уровень гормонов претерпевает суточные изменения. Самый высокий показатель ТТГ в 2–4 часа ночи.

Кстати! Когда ТТГ в норме, щитовидная железа функционирует нормально.

Это означает, что у человека нормальное психоэмоциональное состояние, в порядке половая функция, хорошо сокращается сердечная мышца.

Какая симптоматика у заболевания

Проявления гипотиреоза со стороны разных систем.

Все симптомы болезни можно объединить в группы с учетом влияния их на ту или иную систему женского организма:

  1. Нервную: появляется сонливость, забывчивость, некая заторможенность. Дама подвержена частым депрессиям. Она не устойчива к влиянию стрессов и часто апатична. На поздних стадиях болезни замедляется речь, женщине кажется, что у нее «заплетается язык».
  2. Сердечно-сосудистую: частые головные боли, которые могут стать постоянными, снижение артериального давления (средний показатель 100/60 мм.рт.ст.), боли слева от грудины, которые не проходят после приёма нитроглицерина.
  3. Пищеварительную – возможны диареи или задержка стула, увеличение печени, тошнота.
  4. Покровную – кожа становится сухой и склонной к шелушению, ногти расслаиваются, волосы интенсивно выпадают.
  5. Репродуктивную – происходит снижение либидо, нарушается менструальный цикл, возможны мастопатии. При существенном дефиците гормонов щитовидной железы бывает бесплодие.

Кроме обозначенного влияния на деятельность организма, симптомы проявляются во внешнем виде дамы. Лицо становится одутловатым, а веки отекают. Цвет кожи приобретает желтоватый оттенок. Оттекают конечности.

https://www.youtube.com/watch?v=CA0IaOOboxE

Вторичный гипотиреоз не имеет симптоматики поражения органов внутренней секреции (яичников и надпочечников) – это отличительная черта первичного вида заболевания. У дамы будут такие симптомы: чрезмерное оволосение, снижение интеллекта, расстройства интимной сферы, появление бессонницы и другие.

У гипотиреоза отсутствуют свои специфические признаки. Его симптомы аналогичны признакам других психических и соматических заболеваний. Поэтому, при обнаружении у себя обозначенных симптомов женщине необходимо сразу обратиться к эндокринологу для установления точного диагноза.

Интерпретация результатов исследования

ТТГ при гипотиреозе тесно взаимодействует с гормонами T3 и T4. Когда выработка тиреотропного гормона гипофизом снижена, щитовидная железа недостаточно синтезирует собственные секреты T3 и T4.

Низкий ТТГ бывает при гипотиреозе центрального генеза. Гипоталамус при поражении во время инсульта не вырабатывает гормон, следовательно, не может стимулировать работу гипофиза.

Поэтому при вторичном гипотиреозе ТТГ низкий или нормальный, а щитовидная железа производит уменьшенное количество T3 и T4. Низкий ТТГ с нормальным Т4 бывает при субклинической форме гипотиреоза или у пожилых людей.

Анализы на гормоны T3 не имеют диагностического значения при гипотиреозе, так как показатель остаётся нормальным даже при выраженной форме заболевания. Это связано с тем, что ТТГ стимулирует, прежде всего, выработку трийодтиронина T3.

Анализы показывают при гипотиреозе низкий уровень общего и свободного тироксина T4. В начальной стадии уровень ТТГ бывает повышен, а свободный Т4 держится в пределах нормы. Соотношение показателей бывает противоположным.

Для получения достоверных данных анализы делают несколько раз, чтобы исключить лабораторную ошибку.

Какой показатель уже опасен

При выдаче на руки бланка анализа крови при гипотиреозе бывают различные варианты, отображённые в таблице.

Форма гипотиреоза Уровень гормонов
Субклинический вариант, когда нет явных признаков болезни ТТГ повышен;
Т3 и Т4 в норме
Первичный ТТГ больше нормы в 10 раз;
содержание Т4 снижено
Вторичный ТТГ – нормальное количество;
свободный Т4 снижен
Манифестная форма ТТГ поднимается выше верхней границы нормы, т. е. > 4,0 мЕд/л;
Т3 т Т4 понижены

Высокое содержание ТТГ выявляется при гипотиреозе также послеоперационного происхождениям. Если показатель поднялся во время курса лечения, необходимо увеличить дозу заместительного гормона.

Иногда повышение тиреотропного гормона сигнализирует о развитии болезни Хашимото. В редких случаях увеличение ТТГ обусловлено опухолью гипофиза.

Внимание! Чрезмерно высокий показатель ТТГ бывает при патологии надпочечников, отравлении свинцом, позднем токсикозе беременных, при аденоме гипофиза.

Уровень ТТГ повышается после операции удаления желчного пузыря. Приём β-блокаторов, нейролептиков, йодидов также приводит к увеличению показателя.

Последствия гипотиреоза

При недостатке гормонов щитовидки страдают сосуды и сердце, ухудшается функция яичников. Это приводит к таким последствиям:

  Создание инсулина в таблетках — прорыв в лечении диабета

  • остеопороз – кости становятся хрупкими;
  • ноги опухают из-за отёков;
  • одутловатое лицо;
  • ухудшается работа сердца, что проявляется аритмией, брадикардией;
  • затрудняется дыхание.

Важно! Сниженная работоспособность приводит к инвалидизации человека. Отсутствие лечения может закончиться микседематозной комой с летальным исходом.

При пониженной функции щитовидки эндокринолог назначает пожизненный приём искусственных заменителей гормона тироксина.

Клинические проявления

На субклинической стадии проявления болезни не являются специфичными. Пациент может жаловаться на вялость, слабость, потерю аппетита.

https://www.youtube.com/watch?v=XdH5S5NmVWM

При этом вес пациента, напротив, увеличивается, появляются боли в мышцах, температура тела понижена (холодные руки и ноги), зябкость. Апатия, депрессия могут сопровождать человека с гипотиреозом.

  • Рекомендуем узнать: Норма при анализе ТТГ и насколько опасны отклонения от нее
  • Поскольку гипотиреоз отрицательно влияет на энергетический обмен, то в человеке как будто «выключают электричество».
  • Могут быть жалобы на следующие проявления:
  • запоры;
  • утомляемость;
  • ухудшение внимания и памяти;
  • перепады настроения;
  • сонливость;
  • нарушение менструального цикла.

С такими проявлениями, к сожалению, пациент может жить долго, не зная о повреждении эндокринной системы. Опасность состоит в усугублении процесса, переходу субклинической стадии в клиническую и осложненную.

  1. Обычно пациенты приходят на прием к эндокринологу, когда картина заболевания уже сложилась, и внешние признаки в сочетании с данными обследования позволяют выставить диагноз.
  2. Врач обнаруживает, кроме перечисленных признаков, брадикардию, гипотонию.
  3. Если диагноз «гипотиреоз» после проведения всех исследований установлен, то дальнейшие действия заключаются в назначении врачом-эндокринологом гормональной терапии.

Лечение гипотиреоза

Какой препарат назначается для заместительной терапии гипотиреоза?

Для терапии субклинического и манифестного гипотиреоза применяется гормон L-тироксин (Левотироксин) в индивидуальной дозировке.

Читайте также:  Пониженная функция щитовидной железы: симптомы, лечение (народные средства), продукты питания

Благоприятным признаком эффективности терапии будет стабилизация уровня ТТГ, TF4 до нормы. Почти во всех случаях заболевания принимать Левотироксин необходимо пожизненно.

Важно!

Назначение гормональной терапии проводит только врач. Самостоятельное применение гормональных препаратов запрещено!

Положительный эффект от терапии Левотироксином (нормализация ТТГ, FT4) заметен по истечении 3 — 4 месяцев от начала лечения. При проведении лечения Левотироксином необходим следующий контроль:

  • ЭКГ;
  • сердечного ритма;
  • артериального давления.

Если пациент уже страдает заболеваниями сердца и сосудов, для уменьшения влияния синтетических гормонов на миокард назначаются бета-адреноблокаторы.

Когда нужно сдавать кровь на ТТГ

Исследования для опровержения или подтверждения гипотиреоза рекомендуется делать при появлении таких признаков:

  • снижение температуры тела;
  • диффузное выпадение волос;
  • зоб – хроническое заболевание щитовидной железы;
  • депрессия;
  • прибавление веса тела;
  • аритмия сердца;
  • снижение либидо;
  • импотенция;
  • бесплодие.

Если человека длительное время беспокоит беспричинная слабость, апатия, сонливость или замечено ухудшение памяти, нужно поспешить сдать анализ на гормоны щитовидной железы.

Симптомы

Вcтречаемость (насколько часто симптом проявляется при данном заболевании)

  Зарегистрируйтесь прямо сейчас и получите подарок!

Повышенное потоотделение кожи тела (избыточное потоотделение, гипергидроз, повышенная потливость, чрезмерная потливость) 100%
Повышенная возбудимость 85%
Снижение массы тела (истощение, похудение, худоба, снижение веса, уменьшение веса) 80%
Нарушение ритма работы сердца различного характера (аритмия) (нарушение сердечного ритма, перебои в сердце) 70%
Учащенное сердцебиение — более 60 ударов в минуту (тахикардия) 70%

Как сдают кровь на гормоны

Чтобы получить правильные результаты при гипотиреозе анализы следует сдавать, соблюдая правила:

  1. Кровь на определение уровня тиреотропного гормона берётся из вены, натощак утром. Последний приём пищи разрешён за 12 часов до анализа.
  2. Двумя неделями раньше отменяют препараты, влияющие на работы щитовидки.
  3. За сутки до сдачи крови нельзя употреблять алкоголь.
  4. Накануне запрещено перегреваться или замерзать.
  5. За час до забора крови запрещается физическая нагрузка и курение.
  6. Лаборанту нужны сведения о приёме кортикостероидов, контрацептивных средств, Аспирина за последние сутки.

Исследование крови проводится на основе иммунохемолюминисцентного анализа (ИХЛА). Этим способом определяют при гипотиреозе уровень ТТГ, а также Т3 и Т4. Результаты анализа доступны через 1–2 суток. В государственных учреждениях этот срок может затянуться на неделю.

Сдача крови на уровень тиреотропного гормона – основной способ определения функции щитовидной железы. Окончательно поставить диагноз помогают инструментальные методы.

Если человек длительное время испытывает отсутствие жизненной энергии, сонливость, депрессию, снижение либидо, нужно сдать анализ на гормоны щитовидной железы. При гипотиреозе необходимо пожизненное применение тиреоидных гормонов.

Диагностика врожденного гипотиреоза

Выявление генетических патологий у новорожденных проводится в первую неделю после появления малыша на свет. Для постановки диагноза состояние новорожденного оценивают по шкале Апгар. Данная система была разработана американским анестезиологом, где каждая буква APGAR определяет такие показатели:

  • A (appearance) – цвет кожных покровов.
  • Р (puls) – пульс, частота сердечных сокращений.
  • G (grimace) – гримасы, рефлекторная возбудимость.
  • A (activity) – активность движений, мышечный тонус.
  • R (respiration) – характер дыхания.

Каждый показатель оценивается числами от 0 до 2, то есть общий результат может быть от 0 до 10. При подозрении на врожденный гипотиреоз рассматриваются самые распространенные признаки болезни, а их значимость определяется такими баллами:

  • Беременность больше 40 недель или недоношенность – 1 балл.
  • Вес при рождении более 4 кг – 1 балл.
  • Бледность кожных покровов – 1 балл.
  • Физиологическая желтуха больше 3 недель – 1 балл.
  • Отечность конечностей и лица – 2 балла.
  • Мышечная слабость – 1 балл.
  • Большой язык – 1 балл.
  • Открытый задний родничок – 1 балл.
  • Нарушения стула (метеоризм, запор) – 2 балла.
  • Пупочная грыжа – 2 балла.

Если сумма балов более 5, то это является поводом для дальнейшей диагностики врожденных аномалий, в том числе и со стороны щитовидной железы. В обязательном порядке проводится сбор анамнестических данных, объективное обследование младенца педиатром, а также комплекс лабораторных и инструментальных исследований.

  1. Объективные данные и сбор анамнеза.

Заподозрить заболевание можно по его клинической симптоматике. Именно первые признаки гипотиреоза в силу редкой встречаемости, позволяют провести раннюю диагностику. При сборе анамнеза устанавливаются предрасполагающие факторы: наследственность, перенесенные заболевания женщины во время вынашивания и общее течение беременности.

  1. Лабораторные исследования.

Проводится анализ крови новорожденного (забор из пятки) на уровень ТТГ и тиреоидных гормонов (неонатальный скрининг).

Во время беременности используют анализ околоплодных вод путем прокола плодного пузыря длинной иглой. При гипотиреозе наблюдается сниженный уровень Т4 и повышенные значения ТТГ.

Также возможен анализ крови на антитела к рецептору ТТГ. Если концентрация ТТГ больше 50 мЕд/л, то это указывает на наличие проблемы.

УЗИ щитовидки для определения локализации органа и особенностей его развития. При сканировании новорожденных применяется изотоп 1-123, который обладает невысокой лучевой нагрузкой. В возрасте 3-4 месяцев ребенку проводят рентгенографию ног для определения истинного возраста костной системы и выявления дефицита тиреоидных гормонов.

Также существуют специальные тесты для определения показателей умственного развития (коэффициент IQ). Их применяют для оценки состояния детей старше года и когда визуальные симптомы гипотиреоза смазаны.

Скрининг врожденного гипотиреоза

Для ранней диагностики более 50 генетических патологий всем новорожденным проводят скрининг. Анализ крови выполняют в течение первых 10 дней жизни. Скрининг на врожденные заболевания щитовидной железы проводится по таким причинам:

  • Высокая частота встречаемости гипотиреоза врожденной формы.
  • Высокая чувствительность метода.
  • Большинство клинических признаков болезни появляется после трех месяцев жизни ребенка.
  • Ранняя диагностика и лечение позволяют предупредить задержки умственного развития и другие необратимые осложнения.

Для выявления аномалии используют неонатальный тест на тиреотропин (ТТГ) и тироксин (Т4). Забор крови производят с помощью чрезкожной пункции из пятки на 4-5 день после рождения у доношенных малышей и на 7-14 день у недоношенных.

Чаще всего проводится скрининг на ТТГ, возможные результаты анализов:

  • ТТГ менее 20 мМе/л – норма.
  • ТТГ 20-50 мМе/л – необходимо повторное обследование.
  • ТТГ выше 50 мМе/л – подозрение на гипотиреоз.
  • ТТГ выше 50 мМе/л – требуется экстренное лечение тироксином.
  • ТТГ более 100 мМе/л – врожденный гипотиреоз.

Для того чтобы результаты анализа были достоверными, кровь сдают натощак, через 3-4 часа после последнего кормления. Анализ проводят через 4-5 дней после начала лактации. Лабораторный скрининг в 3-9% случаях дает ложноотрицательные результаты. Поэтому при постановке диагноза учитывается клиническая симптоматика и результаты других исследований.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Анализы

Лабораторные исследования являются обязательной составляющей диагностики различных врожденных аномалий, в том числе и гипотиреоза. Для выявления болезни показан такой комплекс анализов:

  • Общий анализ крови на нормохромные анемии.
  • Биохимический анализ крови на избыточное количество липопротеидов и гиперхолестеринемию.
  • Уровень свободного и общего Т3, Т4.
  • Определение ТТГ и антител к его рецепторам.
  • Антимикросомальные антитела АМС.
  • Кальцитонин и другие гормоны щитовидки.

Рассмотрим основные анализы, назначаемые при подозрении на эндокринные патологии и их расшифровку:

  1. ТТГ – гормон, продуцируемый гипофизом для нормальной работы щитовидки, стабилизации физиологических процессов в ЦНС и метаболических процессов в организме. Если его показатели превышают норму, то это указывает на нарушения в организме. Оптимальным значением ТТГ считается 0,4-4,0 мМЕ/л, результаты выше или ниже данной нормы – это симптом гипотиреоза.
  2. Т3 и Т4 – аминокислотные тиреоидные гормоны, тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3). Вырабатываются фолликулярными клетками органа под контролем ТТГ. Обеспечивают биологическую и метаболическую активность организма. Влияют на функциональные способности ЦНС, память, психику, иммунную систему.
  3. Анализ на антитела – иммунная система работает так, что при болезни начинают вырабатываться антитела. Если заболевание имеет аутоиммунный характер, то синтезируются аутоантитела, которые атакуют здоровые ткани пациента. В этом случае щитовидка попадает под прицел одной из первых.

Для того чтобы результаты лабораторных исследований были достоверными, необходимо правильно подготовиться к сдаче анализов. Забор крови производится только натощак. У новорожденных кровь берут из пятки.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Инструментальная диагностика

При подозрении на гипотиреоз, пациенту назначают комплекс различных диагностических методов, в том числе и инструментальных. Они необходимы для установления причины, которая вызвала болезнь, уточнения особенностей течения патологического процесса и общего состояния организма.

Инструментальная диагностика недостаточности щитовидной железы состоит из:

  • УЗИ щитовидки (изучение структуры, однородности, плотности).
  • УЗИ надпочечников.
  • КТ и МРТ головы.
  • ЭКГ и допплерография сосудов.
  • Сцинтиграфия щитовидки (тест на функциональность органа с помощью введения в организм радиоактивных изотопов).
  • Гистология и цитология биопсийного материала щитовидки.
  • Осмотр смежных специалистов: гинеколог/уролог, невропатолог, кардиолог.

Если патология протекает с зобом, то инструментальные методы выявляют изменения эхоструктуры тканей органа: пониженная эхогенность, очаговые изменения, разнородная структура.

Подобные симптомы имеют и другие формы заболевания.

Для того чтобы верифицировать диагноз в большинстве случаев проводится пункционная биопсия с помощью тонкой иглы, а также динамическое изучение ТТГ и сопоставление результатов с симптоматикой аномалии.

[17]

Дифференциальная диагностика

Комплекс анализов на врожденный гипотиреоз не всегда позволяет достоверно подтвердить патологию. Для сопоставления аномалий эндокринной системы с другими заболеваниями со схожей симптоматикой необходима дифференциальная диагностика.

В первую очередь недостаточность щитовидной железы дифференцируют с такими нарушениями:

  • Синдромом Дауна.
  • Рахит.
  • Желтуха неустановленной этиологии.
  • Родовые травмы.
  • Различные виды анемии.

У детей более старшего возраста болезнь сопоставляют с:

  • Физическое и умственное отставание.
  • Гипофизарный нанизм.
  • Хондродисплазия.
  • Врожденная дисплазия.
  • Пороки сердца.

Во время диагностики учитывается, что некоторые заболевания, так как: сердечная, почечная и печеночная недостаточность, инфаркт миокарда, приводят к нарушению фермента 5-дейодиназы. Это влечет за собой снижение уровня трийодтиронина при нормальном Т3 и Т4.

Очень часто гипотиреоз ошибочно принимают за гломерулонефрит хронической формы, поскольку оба заболевания имеют схожий симптомокомплекс. Также проводится сопоставление с недостаточностью кровообращения. Для дифференциации пациенту назначают общий анализ крови и мочи, БАК-исследования, уровень Т3 и Т4, УЗИ щитовидки и ее радиоизотопное сканирование.

[18], [19], [20], [21], [22]

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector