Симптомы болезни иценко-кушинга

Болезнь Иценко — Кушинга

Болезнь Иценко-Кушинга

В эндокринологии различают болезнь и синдром Иценко-Кушинга (первичный гиперкортицизм). Оба заболевания проявляются общим симптомокомплексом, однако имеют различную этиологию.

В основе синдрома Иценко-Кушинга лежит гиперпродукция глюкокортикоидов гиперпластическими опухолями коры надпочечников (кортикостеромой, глюкостеромой, аденокарциномой) либо гиперкортицизм, обусловленный длительным введением экзогенных глюкокортикоидных гормонов.

В некоторых случаях, при эктопированных кортикотропиномах, исходящих из клеток АПУД-системы (липидоклеточной опухоли яичника, раке легкого, раке поджелудочной железы, кишечника, тимуса, щитовидной железы и др.), развивается, так называемый эктопированный АКТГ-синдром с аналогичными клиническими проявлениями.

При болезни Иценко-Кушинга первичное поражение локализуется на уровне гипоталамо-гипофизарной системы, а периферические эндокринные железы вовлекаются в патогенез заболевания вторично.

Болезнь Иценко-Кушинга развивается у женщин в 3-8 раз чаще, чем у мужчин; болеют преимущественно женщины детородного возраста (25-40 лет).

Течение болезни Иценко-Кушинга характеризуется тяжелыми нейроэндокринными нарушениями: расстройством углеводного и минерального обмена, симптомокомплексом неврологических, сердечно-сосудистых, пищеварительных, почечных расстройств.

Причины болезни Иценко-Кушинга

Развитие болезни Иценко-Кушинга в большинстве случаев связано с наличием базофильной или хромофобной аденомы гипофиза, секретирующей адренокортикотропный гормон. При опухолевом поражении гипофиза у пациентов выявляется микроаденома, макроаденома, аденокарцинома.

В некоторых случаях отмечается связь начала заболевания с предшествующими инфекционными поражениями ЦНС (энцефалитом, арахноидитом, менингитом), черепно-мозговыми травмами, интоксикациями.

У женщин болезнь Иценко-Кушинга может развиваться на фоне гормональной перестройки, обусловленной беременностью, родами, климаксом.

Основу патогенеза болезни Иценко-Кушинга составляет нарушение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковых взаимоотношений. Снижение тормозящего влияния дофаминовых медиаторов на секрецию КРГ (кортикотропного рилизинг-гормона) приводит к гиперпродукции АКТГ (адренокортикотропного гормона).

Повышенный синтез АКТГ вызывает каскад надпочечниковых и вненадпочечниковых эффектов. В надпочечниках увеличивается синтез глюкокортикоидов, андрогенов, в меньшей степени – минералокортикоидов.

Повышение уровня глюкокортикоидов оказывает катаболический эффект на белково-углеводный обмен, что сопровождается атрофией мышечной и соединительной ткани, гипергликемией, относительной недостаточностью инсулина и инсулинорезистентностью с последующим развитием стероидного сахарного диабета. Нарушение жирового обмена вызывает развитие ожирения.

Усиление минералокортикоидной активности при болезни Иценко-Кушинга активизирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, способствуя тем самым развитию гипокалиемии и артериальной гипертензии.

Катаболическое влияние на костную ткань сопровождается вымыванием и снижением реабсорбции кальция в желудочно-кишечном тракте и развитием остеопороза.

Андрогенные свойства стероидов вызывают нарушение функции яичников.

Тяжесть течения болезни Иценко-Кушинга может быть легкой, средней или тяжелой. Легкая степень заболевания сопровождается умеренно-выраженными симптомами: менструальная функция может быть сохранена, остеопороз иногда отсутствует.

При средней степени тяжести болезни Иценко-Кушинга симптоматика выражена ярко, однако осложнения не развиваются.

Тяжелая форма заболевания характеризуется развитием осложнений: атрофии мышц, гипокалиемии, гипертонической почки, тяжелых психических расстройств и т. д.

По скорости развития патологических изменений различают прогрессирующее и торпидное течение болезни Иценко-Кушинга. Прогрессирующее течение характеризуется быстрым (в течение 6-12 месяцев) нарастанием симптомов и осложнений заболевания; при торпидном течении патологические изменения формируются постепенно, на протяжении 3-10 лет.

Симптомы болезни Иценко-Кушинга

При болезни Иценко-Кушинга развиваются нарушения жирового обмена, изменения со стороны костной, нервно-мышечной, сердечно-сосудистой, дыхательной, половой, пищеварительной системы, психики.

Пациенты с болезнью Иценко-Кушинга отличаются кушингоидной внешностью, обусловленной отложением жировой ткани в типичных местах: на лице, шее, плечах, молочных железах, спине, животе.

Лицо имеет лунообразную форму, образуется жировой «климактерический горбик» в области VII шейного позвонка, увеличивается объем грудной клетки и живота; при этом конечности остаются относительно худыми.

Кожа становится сухой, шелушащейся, с выраженным багрово-мраморным рисунком, стриями в области молочных желез, плеч, живота, внутрикожными кровоизлияниями. Нередко отмечается возникновение акне или фурункулов.

Эндокринные нарушения у женщин с болезнью Иценко-Кушинга выражаются нарушением менструального цикла, иногда – аменореей. Отмечается избыточное оволосение тела (гирсутизм), рост волос на лице и выпадение волос на голове.

У мужчин наблюдается уменьшение и выпадение волос на лице и на теле; снижение полового влечения, импотенция.

Начало болезни Иценко-Кушинга в детском возрасте, может приводить к задержке полового развития вследствие снижения секреции гонадотропных гормонов.

Изменения со стороны костной системы, являющиеся следствием остеопороза, проявляются болями, деформацией и переломами костей, у детей – задержкой роста и дифференцировки скелета.

Сердечно-сосудистые нарушения при болезни Иценко-Кушинга могут включать артериальную гипертензию, тахикардию, электролитно-стероидную кардиопатию, развитие хронической сердечной недостаточности.

Пациенты с болезнью Иценко-Кушинга подвержены частой заболеваемости бронхитом, пневмонией, туберкулезом.

Поражение пищеварительной системы сопровождается появлением изжоги, болей в эпигастрии, развитием хронического гиперацидного гастрита, стероидного сахарного диабета, «стероидных» язв желудка и 12-перстной кишки, желудочно-кишечными кровотечениями. Вследствие поражения почек и мочевыводящих путей могут возникать хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, нефросклероз, почечная недостаточность вплоть до уремии.

Неврологические нарушения при болезни Иценко-Кушинга могут выражаться в развитии болевого, амиотрофического, стволово-мозжечкового и пирамидного синдромов.

Если болевой и амиотрофический синдромы потенциально обратимы под воздействием адекватной терапии болезни Иценко-Кушинга, то стволово-мозжечковый и пирамидный синдромы являются необратимыми. При стволово-мозжечковом синдроме развиваются атаксия, нистагм, патологические рефлексы.

Пирамидный синдром характеризуется сухожильной гиперрефлексией, центральным поражением лицевого и подъязычного нервов с соответствующей симптоматикой.

При болезни Иценко-Кушинга могут иметь место психические расстройства по типу неврастенического, астеноадинамического, эпилептиформного, депрессивного, ипохондрического синдромов. Характерно снижение памяти и интеллекта, вялость, уменьшение величины эмоциональных колебаний; пациентов могут посещать навязчивые суицидальные мысли.

Разработка диагностической и лечебной тактики при болезни Иценко-Кушинга требует тесного сотрудничества эндокринолога, невролога, кардиолога, гастроэнтеролога, уролога, гинеколога.

При болезни Иценко-Кушинга отмечаются типичные изменения биохимических показателей крови: гиперхолестеринемия, гиперглобулинемия, гиперхлоремия, гипернатриемия, гипокалиемия, гипофосфатемия, гипоальбуминемия, снижение активности щелочной фосфатазы.

При развитии стероидного сахарного диабета регистрируются глюкозурия и гипергликемия.

Исследование гормонов крови выявляет повышение уровня кортизола, АКТГ, ренина; в моче обнаруживаются эритроциты, белок, зернистые и гиалиновые цилиндры, увеличивается выделение 17-КС, 17-ОКС, кортизола.

С целью дифференциальной диагностики болезни и синдрома Иценко-Кушинга выполняются диагностические пробы с дексаметазоном и метопироном (проба Лиддла).

Повышение экскреции 17-ОКС с мочой после приема метопирона или снижение экскреции 17-ОКС более чем на 50% после введения дексаметазона указывает на болезнь Иценко-Кушинга, тогда как отсутствие изменений экскреции 17-ОКС свидетельствует в пользу синдрома Иценко-Кушинга.

С помощью рентгенографии черепа (турецкого седла) выявляются макроаденомы гипофиза; при КТ и МРТ головного мозга с введением контраста – микроаденомы (в 50-75% случаев). При рентгенографии позвоночника обнаруживаются выраженные признаки остеопороза.

Исследование надпочечников (УЗИ надпочечников, МРТ надпочечников, КТ, сцинтиграфия) при болезни Иценко-Кушинга выявляет двустороннюю гиперплазию надпочечников.

В то же время, несимметричное одностороннее увеличение надпочечника указывает на глюкостерому.

Дифференциальная диагностика болезни Иценко-Кушинга проводится с аналогичным синдромом, гипоталамическим синдромом пубертатного периода, ожирением.

Лечение болезни Иценко-Кушинга

При болезни Иценко-Кушинга требуется устранить гипоталамические сдвиги, нормализовать секрецию АКТГ и кортикостероидов, восстановить нарушенный обмен веществ. Для лечения заболевания может применяться медикаментозная терапия, гамма-, рентгенотерапия, протонотерапия гипоталамо-гипофизарной области, хирургическое лечение, а также сочетание различных методов.

Медикаментозная терапия применяется в начальных стадиях болезни Иценко-Кушинга. С целью блокады функции гипофиза назначается резерпин, бромокриптин.

Кроме препаратов центрального действия, подавляющих секрецию АКТГ, в терапии болезни Иценко-Кушинга могут применяться блокаторы синтеза стероидных гормонов в надпочечниках.

Проводится симптоматическая терапия, направленная на коррекцию белкового, минерального, углеводного, электролитного обмена.

Гамма-, рентгено- и протонотерапия обычно проводятся пациентам, у которых отсутствуют рентгенологические данные за опухоль гипофиза. Одним из методов лучевой терапии является стереотаксическая имплантация в гипофиз радиоактивных изотопов.

Обычно через несколько месяцев после лучевой терапии наступает клиническая ремиссия, которая сопровождается снижением массы тела, АД, нормализаций менструального цикла, уменьшением поражения костной и мышечной систем.

Облучение области гипофиза может сочетаться с односторонней адреналэктомией или направленной деструкцией гиперплазированного вещества надпочечника.

При тяжелой форме болезни Иценко-Кушинга может быть показано двустороннее удаление надпочечников (двусторонняя адреналэктомия), требующее в дальнейшем пожизненной ЗТ глюкокортикоидами и минералокортикоидами.

В случае выявления аденомы гипофиза производится эндоскопическое трансназальное или транскраниальное удаление опухоли, транссфеноидальная криодеструкция.

После аденомэктомии ремиссия наступает в 70-80% случаев, примерно у 20% может возникать рецидив опухоли гипофиза.

Прогноз и профилактика болезни Иценко-Кушинга

Прогноз болезни Иценко-Кушинга определяется длительностью, тяжестью заболевания, возрастом больного. При раннем лечении и легкой форме заболевания у молодых пациентов возможно полное выздоровление.

Длительное течение болезни Иценко-Кушинга, даже при устранении первопричины, приводит к стойким изменениям в костной, сердечно-сосудистой, мочевыводящей системах, что нарушает трудоспособность и отягощает прогноз.

Запущенные формы болезни Иценко — Кушинга заканчиваются летальным исходом в связи с присоединением септических осложнений, почечной недостаточности.

Пациенты с болезни Иценко-Кушинга должны наблюдаться эндокринологом, кардиологом, неврологом, гинекологом-эндокринологом; избегать чрезмерных физических и психо-эмоциональных нагрузок, работы в ночную смену. Предупреждение развития болезни Иценко-Кушинга сводится к общепрофилактическим мерам – профилактике ЧМТ, интоксикаций, нейроинфекций и т. д.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_endocrinology/itsenko-cushing

Болезнь Иценко Кушинга

Болезнь Иценко Кушинга

Болезнь Иценко-Кушинга является эндокринным заболеванием гипофиза. Одной из частых причин повышения уровня кортизола считается болезнь Иценко-Кушинга. При этой болезни в гипофизе обнаруживается опухолевое образование, которое в 80 % случаев имеет небольшие размеры (не более 10 мм, чаще – 3-5 мм).

Болезнь Иценко-Кушинга составляет 70 % случаев гиперкортицизма (повышенного уровня кортизола).

Распространенность этой болезни – 5-10 случаев на 1 млн населения, и женщины заболевают в 4-5 раз чаще мужчин. Болезнь Иценко-Кушинга следует отличать от синдрома Иценко-Кушинга.

Причиной синдрома являются опухоли коры надпочечников, а также эктопированный АКТГ-синдром. Об этом я писала в своих предыдущих статьях.

Чаще всего при болезни Иценко Кушинга опухоль гипофиза синтезирует только АКТГ, т. е. опухоль  является моноклональной. Это происходит в 85-90 %  случаев. Но иногда встречается опухоль, которая содержит клетки разного типа, а значит, синтезирует разные гормоны.

Избыточная секреция АКТГ гипофизом стимулирует надпочечники на избыточный синтез глюкокортикоидов (кортизола) и андрогенов. На синтез альдостерона АКТГ не влияет. Поэтому при болезни Иценко-Кушинга уровень альдостерона остается прежним. К слову, синтез альдостерона контролируется ренин-ангеотензин-альдостероновой системой почек.

Итак, при длительной стимуляции надпочечников гормоном гипофиза АКТГ происходит гипертрофия ткани надпочечника (двусторонняя макроузелковая гиперплазия надпочечников, по-другому — вторичный аденоматоз).

Такое изменение надпочечников можно ошибочно посчитать за причину гиперкортицизма. Это может привести  к неправильной постановке диагноза и назначению некорректного лечения.

Читайте также:  Хронический аутоиммунный тиреоидит

Симптомы болезни Иценко-Кушинга

Симптомы болезни Иценко-Кушинга ничем не отличаются от симптомов гиперкортицизма, вызванного другой причиной. А симптомы, вызванные наличием опухоли в гипофизе столь незначительны, что практически не обращают на себя внимания на фоне яркой клиники гиперкортицизма.

Итак, прежде всего, обращает на себя внимание внешний вид пациента, страдающего болезнью Иценко Кушинга. Для таких пациентов характерны:

  • Диспластический (неравномерный) тип ожирения (избыточное отложение жира на лице, шее, туловище при худых конечностях)
  • Лицо лунообразной формы (круглое), кожа багрово-красная, так называемый «матронизм».
  • Кожа в общем сухая, истонченная, с характерным мраморным рисунком (просвечивают кровеносные сосуды).
  • Наличие характерных стрий (растяжек). Стрии багрово-синюшние, широкие (до нескольких см), располагаются на животе, внутренних поверхностях бедер, плечах. Стрии чаще возникают у молодых пациентов, у людей после 50 лет почти не встречаются.
  • Склонность кожи  к угревой сыпи, гнойничкам, грибковым заболеваниям
  • Гиперпигментация (потемнение) кожи и слизистых, но этот симптом не так выражен, как при АКТГ-эктопированном синдроме.
  • Повышенное оволосение в андрогензависимых зонах (на лице, груди, плечах, спине)
  • «Овечий запах», который исходит от пациента.

Для пациентов, заболевших в детстве характерна задержка в росте. А избыток андрогенов приводит к преждевременному половому созреванию.

Избыток гормонов коры надпочечников влияет также на:

  1. Кровеносную систему: повышение артериального давления, сердцебиение, аритмии, сердечная недостаточность, тромбоэмболии.
  2. Костную систему: остеопороз, компрессионные переломы, сколиоз.
  3. Пищеварительную систему: гастриты, язвы, жировая дистрофия печени, панкреатит.
  4. Мочевыделительную систему: камни в почках, частое мочеиспускание (чаще ночное) частые инфекции мочевыводящих путей.
  5. Мышцы: атрофия мышц, характерна атрофия мышц пальцев рук («паучьи пальцы») и ягодичных мышц («плоские» ягодицы). Пациентам трудно подниматься по лестнице и вставать со стула без помощи рук.
  6. Репродуктивную систему: у женщин наблюдаются разного рода нарушения менструального цикла, атрофия матки и яичников, молочных желез, у мужчин имеется атрофия яичек, уменьшение полового оволосения, снижение либидо и эректильная дисфункция.
  7. Нервную систему: у 50 % отмечаются психические нарушения, которые проявляются снижением памяти, эмоциональной лабильностью, раздраженностью, нарушением сна, оглушенностью, депрессией, стероидными психозами.
  8. Иммунную систему: снижение иммунитета и понижение сопротивляемости к инфекциям, хронизация их течения, плохое заживление ран.
  9. на углеводный обмен: возникает нарушение толерантности к глюкозе, стероидный сахарный диабет.

Диагностика болезни Иценко-Кушинга

Диагноз «болезнь Иценко-Кушинга» ставят на основании характерных жалоб (изменение внешности, мышечная слабость, артериальная гиертензия), а также на основании лабораторных и инструментальных методов исследования.

При подозрении на болезнь Иценко-Кушинга производится определение суточного выделения свободного кортизола с мочой.

ВАЖНО! Определение свободного кортизола в крови не является клинически значимым, т. к. на выработку кортизола влияют множество факторов, и однократное определение кортизола в крови не дает объективной картины.

При получении повышенного результата проводят малую дексаметазоновую пробу, которая позволяет уточнить тип гиперкортицизма (эндогенный или экзогенный), т. к. повышение кортизола может быть не только при синдроме и болезни Иценко Кушинга.

Дексаметазоновая проба основана на способности дексаметазона блокировать синтез кортизола надпочечниками (в норме). А при автономно секретирующем образовании этой блокировки не происходит, и проба считается отрицательной.

При болезни Иценко-Кушинга малая дексаметазоновая проба будет отрицательная. Это прямое показание к проведению большой дексаметазоновой пробы. Большая проба позволит нам провести дифференциальную диагностику между болезнью и синдромом Иценко-Кушинга.

Эта проба основана на том же принципе, что и малая проба. Подтверждением болезни Иценко Кушинга будет снижение уровня свободного кортизола на 50 % и более от исходного. Проба считается положительной.

Для того чтобы увидеть опухоль гипофиза, синтезирующую избыток АКТГ, необходимо провести компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Исследование проводится с использованием контрастного вещества (магневиста, омнискана). Метод основан на способности опухоли гипофиза хуже накапливать в себе контраст, чем окружающие ткани головного мозга.

Хирургическое лечение болезни Иценко-Кушинга

Хирургическое лечение болезни Иценко Кушинга, т. е. удаление аденомы гипофиза, должно проводится только в специализированных клиниках высококвалифицированным нейрохирургом. Эта процедура может использоваться при любой степени тяжести болезни Иценко Кушинга. После лечения этой болезни ремиссия достигается  в 66-89 % случаев.

На сегодняшний день хирургическое лечение болезни Иценко-Кушинга  проводится с использованием высокотехнологической аппаратуры.

Операция производится эндоскопически через трансназальный (через нос) доступ. Этот метод практически не имеет противопоказаний.

При хирургическом лечении болезни Иценко Кушинга минимальное количество осложнений (около 2-3 %), а летальность после операции и того ниже (0-1 %).

Существуют определенные критерии, которые могут обеспечить наибольший успех при хирургическом лечении болезни Иценко-Кушинга.

  1. Небольшой объем опухоли (до 10 мм).
  2. Опухоль хорошо видна на МРТ или КТ.
  3. Высокая квалификация нейрохирурга.

Какие критерии успешно выполненной операции?

  1. АКТГ в первые дни после операции не определяется.
  2. В раннем послеоперационном периоде должны появиться симптомы надпочечниковой недостаточности.

ВАЖНО! Надпочечниковая недостаточность после хирургического лечения болезни Иценко-Кушинга – это не осложнение операции, а сама цель операции. Впоследствии пациентам, перенесшим удаление аденомы гипофиза назначается заместительная терапия препаратами гидрокортизона или кортизона ацетатом. Доза подбирается индивидуально под контролем уровня свободного кортизола в моче.

Эти препараты необходимо будет принимать в течение нескольких месяцев. Если после операции АКТГ не определяется и симптомы надпочечниковой недостаточности не развиваются, то это свидетельствует о нерадикально выполненной операции и требует дальнейшего лечения.

К сожалению, даже после успешно выполненной операции у 10 % пациентов возникает рецидив заболевания. Если удаление опухоли гипофиза невозможно, может выполниться удаление надпочечников. Но это самая крайняя мера и сейчас практикуется крайне редко. Кроме этого часто развивается несахарный диабет.

Лучевое лечение болезни Иценко-Кушинга

Как первичный метод лечения болезни Иценко-Кушинга может быть использован в следующих случаях:

  1. у пациентов в возрасте до 20 лет
  2. при отказе от хирургического лечения
  3. при противопоказаниях к хирургическому лечению
  4. когда болезнь Иценко-Кушинга доказана, но нет четких признаков опухоли на МРТ

Лучевое лечение болезни Иценко-Кушинга включает в себя несколько способов:

    • протонное облучение
    • гамма-терапия
    • гамма-нож

При протонном облучении используются узкие пучки протонов, которые обладают высокой проникающей способностью. Облучение производится однократно. Улучшение состояния и нормализация гормонального фона отмечаются через 2-3 мес.

, а полная ремиссия наступает через 6-12 мес. Пока не достигнута полная ремиссия, назначаются препараты, тормозящие синтез гормонов коры надпочечников.

Ремиссия достигается в 88-92 % у пациентов до 20 лет, в 75-8 5% у взрослых, после 40 лет эффективность этого метода значительно падает.

Гамма-терапия в наши дни проводится редко, в основном при невозможности проведения операции или протонотерапии. Эффективность гамма-терапии невысокая (около 66 %) и ремиссия достигается через 15-24 месяца.

Преимуществом гамма-ножа является однократность применения и быстрое наступление ремиссии. А недостатком служит малая распространенность метода.

Медикаментозное лечение болезни Иценко-Кушинга

Медикаментозное лечение болезни Иценко-Кушинга используется как дополнительный метод:

  • при подготовке к хирургическому лечению
  • в период после облучения до стойкой ремиссии
  • при выраженном гиперкортицизме и тяжелом состоянии

Для этой цели применяют:

  1. аминоглутетимид
  2. кетоконазол

Доза подбирается индивидуально с учетом суточной экскреции кортизола с мочой. Отмена препарата производится при низких показателях кортизола в моче или при возникновении надпочечниковой недостаточности.

После лечения болезни Иценко-Кушинга пациент должен находиться под наблюдением у эндокринолога (не менее 6 мес.). Требуется коррекция проявлений гиперкортицизма: лечение остеопороза, контроль углеводного обмена, лечение метаболических нарушений. Так как после хирургического лечения наблюдаются рецидивы заболевания, то ежегодно требуется обследование.

После проведения облучения обследование проводится через 3 и 6 месяцев. А когда разовьется полная ремиссия, показано ежегодное обследование для исключения развития гипопитуитаризма.

С теплотой и заботой, эндокринолог Диляра Лебедева

Источник: http://gormonivnorme.ru/bolezn-icenko-kushinga-chast-1.html

Болезнь и синдром Иценко–Кушинга: причины, симптомы и лечение

Болезнь и синдром Иценко–Кушинга: причины, симптомы и лечение

Синдром и болезнь Иценко–Кушинга (гиперкортицизм) – это симптомокомплекс, развивающийся при избыточной продукции надпочечниками кортикостероидных гормонов.

Если заболевание возникает в результате нарушений в гипоталамо-гипофизарной системе, которые приводят к увеличению выработки АКТГ (адренокортикотропного гормона) и, как следствие, кортизола, то говорят собственно о болезни Иценко–Кушинга.

Если появление симптомов заболевания не связано с функционированием гипоталамо-гипофизарной системы, то речь идет о синдроме Иценко–Кушинга.

Причины гиперкортицизма

В ряде случаев причиной гиперкортицизма является аденома гипофиза.

  1. Экзогенный или медикаментозный гиперкортицизм может быть вызван длительным приемом препаратов, содержащих глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, дексаметазон и др.) при лечении каких-либо заболеваний, например бронхиальной астмы, системной красной волчанки, ревматоидного артрита и др.

    В таких случаях необходимо снижение дозы препаратов до поддерживающей (минимальной допустимой) для контроля данного заболевания.

  2. Эктопическая продукция АКТГ – состояние, при котором опухоли различного генеза за пределами гипофиза вырабатывают адренокортикотропный гормон, например опухоли легких, вилочковой, щитовидной или поджелудочной желез.

  3. Опухоли надпочечников, причем чаще всего избыточная продукция кортизола возникает при доброкачественных опухолях этих желез (аденома).
  4. Семейная форма синдрома Иценко–Кушинга.

    В большинстве случаев это заболевание не наследуется, однако существует наследственный синдром множественной эндокринной неоплазии, при котором у человека повышена вероятность развития опухолей, в том числе надпочечников.

  5. Аденома гипофиза – доброкачественная опухоль гипофиза, приводящая к гиперпродукции АКТГ и, как следствие, избыточной выработке кортизола корой надпочечников.

    Гиперкортицизм, возникший в результате поражения гипофиза, и называют собственно болезнью Иценко–Кушинга. По статистике, это заболевание в пять раз чаще встречается у женщин, причем нередко одновременно обнаруживаются опухоли и других желез внутренней секреции.

Симптомы гиперкортицизма

Синдром Иценко–Кушинга имеет достаточно выраженные внешние признаки, по которым врач может заподозрить это заболевание.

У подавляющего количества больных наблюдается характерное для гиперкортицизма ожирение. Распределение жира происходит по диспластическому (кушингоидному) типу: избыточное количество жировой клетчатки определяется на спине, животе, груди, лице (лунообразное лицо).

Атрофия мышц, уменьшение объема мышечной массы, снижение мышечного тонуса и силы, особенно заметно нарушение тонуса ягодичных мышц. «Скошенные ягодицы» – один из типичных признаков заболевания. Атрофия мышц передней брюшной стенки может со временем привести к возникновению грыж белой линии живота.

Изменения кожи. У больных кожа истончается, она имеет мраморный оттенок, склонна к сухости, шелушится, при этом имеются участки повышенной потливости. Под истонченной кожей виден сосудистый рисунок.

Появляются стрии – растяжки багрово-фиолетового цвета, возникающие чаще всего на коже живота, бедер, молочных желез, плеч. Ширина их может достигать нескольких сантиметров. Кроме того, на коже обнаруживается множество различных высыпаний типа акне и сосудистых звездочек.

В некоторых случаях при болезни Иценко–Кушинга наблюдается гиперпигментация – на коже появляются темные и светлые пятна, выделяющиеся цветом.

Одно из тяжелых осложнений синдрома Иценко–Кушинга – остеопороз, связанный с истончением костной ткани, в результате чего возникают переломы и деформации костей, со временем у больных развивается сколиоз.

Нарушение работы сердца выражается в виде развития кардиомиопатии. Возникают нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия, со временем у больных развивается сердечная недостаточность.

У 10–20 % больных выявляется стероидный сахарный диабет, при этом может не быть поражения поджелудочной железы и существенных изменений концентрации инсулина в крови.

Избыточная выработка надпочечниковых андрогенов приводит к возникновению гирсутизма у женщин – оволосение по мужскому типу. Кроме того, у больных женщин возникают нарушения менструального цикла вплоть до аменореи.

Диагностика и лечение синдрома Иценко–Кушинга

В моче при данной патологии обнаруживается повышенный уровень гормона кортизола.

Обследование начинается со скрининговых тестов: анализ мочи для определения уровня суточной экскреции свободного кортизола, пробы с дексаметазоном (глюкокортикостероидный препарат), которые помогают выявить гиперкортицизм, а также провести предварительную дифференциальную диагностику синдрома и болезни Иценко–Кушинга.

Дальнейшие исследования необходимы для выявления аденомы гипофиза, опухоли надпочечников или других органов и осложнений заболевания (ультразвуковая диагностика, рентгенография, компьютерная и магнитно-резонансная томография и др.).

Лечение заболевания зависит от результатов обследования, т. е. от того в какой именно области выявлен патологический процесс, приведший к возникновению гиперкортицизма.

На сегодняшний день единственным действительно эффективным методом лечения болезни Иценко–Кушинга, возникшей в результате аденомы гипофиза, является хирургический (селективная транссфеноидальная аденомэктомия).

Эта нейрохирургическая операция показана при выявлении аденомы гипофиза с четкой локализацией, установленной при обследовании.

Обычно эта операция дает положительные результаты у подавляющего большинства больных, восстановление нормального функционирования гипоталамо-гипофизарной системы происходит достаточно быстро, и в 70–80 % случаев наступает стойкая ремиссия заболевания. Однако у 10–20 % пациентов может возникнуть рецидив.

Хирургическое лечение болезни Иценко–Кушинга обычно сочетается с лучевой терапией, а также методом деструкции гиперплазированных надпочечников (т. к. масса желез увеличивается в результате длительного гормонального сбоя).

При наличии противопоказаний к хирургическому лечению аденомы гипофиза (тяжелое состояние больного, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний и др.) проводится медикаментозное лечение.

Применяются препараты, подавляющие секрецию адренокортикотропного гормона (АКТГ), повышение уровня которого и приводит к гиперкортицизму.

На фоне такого лечения при необходимости обязательно проводится и симптоматическая терапия гипотензивными, сахароснижающими препаратами, антидепрессантами, лечение и профилактика остеопороза и др.

Если причиной возникновения гиперкортицизма стали опухоли надпочечников или других органов, то необходимо их удаление. При удалении пораженной надпочечниковой железы с целью профилактики гипокортицизма в дальнейшем больным будет необходима длительная заместительная гормональная терапия под постоянным контролем врача.

Адреналэктомия (удаление одного или двух надпочечников) используется в последнее редко, только при невозможности лечения гиперкортицизма другими способами. Эта манипуляция приводит к хронической надпочечниковой недостаточности, требующей пожизненной заместительной гормональной терапии.

Все пациенты, которым было проведено или проводится лечение этого заболевания, нуждаются в постоянном наблюдении эндокринолога, а при необходимости и других специалистов.

К какому врачу обратиться

При появлении перечисленных симптомов необходимо обратиться к эндокринологу. Если после обследования будет выявлена аденома гипофиза, лечением больного занимается невролог или нейрохирург.

При развитии осложнений гиперкортицизма показано лечение у травматолога (при переломах), кардиолога (при повышении давления и нарушениях ритма), гинеколога (при нарушениях со стороны половой системы).

Еще о болезни и синдроме Иценко–Кушинга в программе «Жить здорово!»:

Источник: https://myfamilydoctor.ru/bolezn-i-sindrom-icenko-kushinga-prichiny-simptomy-i-lechenie/

Болезнь Иценко-Кушинга

Болезнь Иценко-Кушинга

Он же предположил, что причина заболевания кроется в изменениях гипоталамуса (участка мозга, отвечающего за взаимодействие нервной и эндокринной систем).

Позднее американский нейрохирург Харвей Кушинг связал болезнь с опухолью гипофиза.

Сегодня ученые пришли к мнению, что болезнь Иценко-Кушинга возникает в результате сбоев в работе гипоталамо-гипофизарной системы — правы оказались оба исследователя.

Болезнь Иценко-Кушинга — тяжелое нейроэндокринное заболевание, в основе которого лежит нарушение регуляторных механизмов, контролирующих гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему. Проявления болезни связаны в первую очередь с избыточным образованием гормонов надпочечников — кортикостероидов.

Это редкое заболевани в 3-8 раз чаще встречается у женщин в возрасте 25-40 лет.

Синдром Иценко-Кушинга по клиническим проявлениям не отличается от болезни. Его диагностируют в случаях опухоли надпочечника (доброкачественной или злокачественной) или эктопированной опухоли различных органов (бронхов, тимуса, поджелудочной железы, печени).

Причины

Причина болезни Иценко-Кушинга до сих пор неизвестна. Однако замечено, что в некоторых случаях заболевание возникает после перенесенных травм и инфекций головного мозга. У женщин болезнь чаще возникает после родов.

Что происходит?

Болезнь возникает вследствие нарушения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковых взаимоотношений. Нарушается механизм «обратной связи» между этими органами.

В гипоталамус поступают нервные импульсы, которые заставляют его клетки производить слишком много веществ, активизирующих высвобождение адренокортикотропного гормона в гипофизе.

В ответ на такую мощную стимуляцию гипофиз выбрасывает в кровь огромное количество этого самого адренокортикотропного гормона (АКТГ). Он, в свою очередь, влияет на надпочечники: заставляет их в избытке вырабатывать свои гормоны — кортикостероиды.

Избыток кортикостероидов нарушает все обменные процессы в организме.

Как правило, при болезни Иценко-Кушинга гипофиз увеличен в размерах (опухоль, или аденома, гипофиза). По мере развития заболевания увеличиваются и надпочечники.

Основные признаки заболевания

  1. Ожирение: жир откладывается на плечах, животе, лице, молочных железах и спине. Несмотря на тучное тело, руки и ноги у больных тонкие. Лицо становится лунообразным, круглым, щеки красными.
  2. Розово-пурпурные или багровые полосы (стрии) на коже.

  3. Избыточный рост волос на теле (у женщин растут усы и борода на лице).
  4. У женщин — нарушение менструального цикла и бесплодие, у мужчин — снижение сексуального влечения и потенции.
  5. Мышечная слабость.
  6. Ломкость костей (развивается остеопороз), вплоть до патологических переломов позвоночника, ребер.

  7. Повышается артериальное давление.
  8. Нарушение чувствительности к инсулину и развитие сахарного диабета.
  9. Снижение иммунитета.
  10. Возможно развитие мочекаменной болезни.
  11. Иногда возникают нарушение сна, эйфория, депрессия.
  12. Снижение иммунитета.

    Проявляется образованием трофических язв, гнойничковых поражений кожи, хронического пиелонефрита, сепсиса и т.д.

Диагностика и лечение

При появлении подобных симптомов и подозрении на болезнь Иценко-Кушинга нужно срочно обращаться к врачу-эндокринологу.

Для установления диагноза после осмотра пациента проводится ряд исследований:

  • анализ крови и мочи на гормоны: определение уровня АКТГ и кортикостероидов;
  • гормональные пробы — сначала пациенты сдают кровь на гормоны (кортикостероиды), затем принимают лекарство (дексаметазон, синактен и др.) и через некоторое время сдают анализ повторно;
  • рентгенография черепа и области турецкого седла для определения размеров гипофиза;
  • для детального изучения гипофиза и окружающих мозговых структур применяются компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ);
  • рентген костей скелета для выявления признаков остеопороза и патологических переломов.

На сегодняшний день существует три направления лечения болезни Иценко-Кушинга.

  1. Медикаментозное: назначение лекарств, блокирующих избыточную выработку АКТГ или кортикостероидов.
  2. Лучевая терапия, с помощью которой удается «подавить» активность гипофиза.
  3. Хирургическое лечение — удаление опухоли гипофиза. Одной из разновидностей хирургического лечения является разрушение опухоли гипофиза с помощью низких температур (криохирургия). Для этих целей используется жидкий азот, который подводят в область опухоли.
  4. При быстром развитии заболевания и неэффективности терапевтического лечения выполняют операцию по удалению одного или двух надпочечников (адреналэктомия).

Чаще всего в лечении болезни Иценко-Кушинга и синдрома Иценко-Кушинга используют сочетание различных методов: медикаментозного и хирургического лечения, медикаментозной и лучевой терапии и т.д.

Помимо снижения уровня гормонов назначается симптоматическое лечение. Так, при повышенном артериальном давлении назначают препараты, снижающие давление. При развитии сахарного диабета специальные сахароснижающие препараты, диета. Для уменьшения проявлений остеопороза — препараты витамина D.

Источник: http://medportal.ru/enc/endocrinology/gipofiz/6/

Болезнь Иценко Кушинга

Болезнь Иценко Кушинга

Болезнь Иценко Кушинга – нейроэндокринная патология часто неясной этиологии. Для заболевания характерна чрезмерная выработка кортикостероидных гормонов, регулирующих все обменные процессы в организме.

Синдром развивается вследствие нарушения функционирования гипоталамуса, таламуса, ретикулярной формации, что закономерно вызывает изменения в гипофизе, в нем вырабатывается слишком много адренокортикотропного гормона (АКТГ), что и запускает продуцирование кортикостероидов в коре надпочечников.

Данный синдром диагностируется у женщин гораздо чаще (приблизительно в 5 раз), чем у мужчин, причем в группе риска оказываются рожавшие женщины. Иногда болеют и дети, даже груднички, но средний возраст пациентов – 20-45 лет.

Частотность заболевания низкая, но болезнь Иценко Кушинга таит большую опасность для здоровья, жизни пациента. Кроме всего прочего, данный недуг чреват патологиями репродуктивной системы, бесплодием.

Болезнь Иценко Кушинга имеет характерные симптомы, заметные при физикальном осмотре.

На заметку

Заболевание следует отличать от похожего по названию синдрома Кушинга. К тому же понятие «синдром Иценко Кушинга» шире понятия одноименной болезни и даже включает ее в себя, а также комплекс других патологий. Кроме того, существует еще так называемый, псевдо-синдром Кушинга, который наблюдается у людей, злоупотребляющих спиртным, пребывающих в тяжелой депрессии.

Причины

Причины болезни не до конца определены.

Можно только сказать, что по статистике от синдрома Иценко Кушинга страдают пациенты, в анамнезе которых присутствуют ушибы, черепно-мозговые травмы, сотрясения, энцефалиты, воспаления мозговых оболочек и другие повреждения в области головы, головного и спинного мозга, ЦНС, роды у женщин. Последние исследования установили, что болезнь часто связана с аденомой гипофиза, другими опухолями (надпочечников, иногда легких, рак поджелудочной железы, аденома бронхов, онкология в яичках, яичниках).

Спровоцировать данную нейроэндокринную патологию может прием высоких доз стероидных гормонов при лечении артрита или астмы. Поэтому нельзя долго использовать в высоких дозах «Гидрокортизон», «Метилпреднизолон» и аналогичные гормоносодержащие лекарства.

Не последним фактором в развитии заболевания является генетическая предрасположенность.

Изредка болезнь может спровоцировать алкоголизм, некоторые патологии печени.

Симптомы

Симптомы патологии следующие:

  1. Ожирение, «лунообразное лицо», «климактерический горбик». Признаки наблюдаются у подавляющего большинства больных (90%). Причем распределение жира весьма специфическое: больше всего отложений в области груди, шеи, спины, живота, лица (которое может приобретать багрово-красный оттенок). От ожирения, вызванного другими причинами, синдром отличает чрезвычайно тонкая, полупрозрачная кожа на тыльной стороне ладони.
  2. Атрофия мышц, особенно в области ягодиц и брюшины («лягушачий живот»), грыжевые выпячивания в этом месте.
  3. Проблемы с кожей, она истончается, шелушится, сквозь нее явно проступают сосуды («мраморная кожа»). Со временем у многих больных появляются такие неэстетичные симптомы, как акне, сосудистые «звездочки» и стрии – багровые, фиолетовые растяжки разной толщины на коже живота, бедер, груди, плеч. Иногда возникает гиперпигментация.
  4. Остеопороз (болезненное истончение костей).
  5. Сердечная недостаточность, сбои в ритме сердца.
  6. Сбои в нервной системе: резкие перепады от апатии, депрессивных состояний пациента до психозов, эйфории.
  7. Изредка встречается стероидный сахарный диабет.
  8. Симптомы у женщин: гирсутизм, нарушения менструаций вплоть до их отсутствия.

Связь с возможностью иметь детей

Упомянутые симптомы, связанные с разладом менструального цикла, а также гормональный дисбаланс, дисфункция половых желез, нарушение работы многих органов, систем, характерные для данной патологии, неблагоприятно сказываются на репродуктивной функции. У женщин и мужчин причиной бесплодия иногда является именно болезнь Иценко Кушинга. Причем на прогноз влияет степень тяжести ее течения и наличие патологий в области половых органов.

Если первые симптомы болезни появляются в детском возрасте, то у девушек некоторое время могут отсутствовать месячные, грудь растет недоразвитой, у юношей занижен уровень тестостерона, недоразвит половой член, яички. Если не назначить в это время правильное лечение, синдром может спровоцировать развитие бесплодия.

Даже если женщина с таким диагнозом сможет зачать, атрофия мышц, хрупкость и ломкость костей, вторичный иммунодефицит, перебои с давлением, расстройства нервной системы, скорее всего, помешают выносить и родить здорового ребенка. Но окончательный вердикт может вынести только врач.

Вот почему так важно вовремя диагностировать синдром и начать лечение.

Диагностика

Диагностика синдрома Иценко Кушинга – сложный и ответственный процесс, от точности и своевременности которого зависит жизнь, здоровье человека. Она включает:

  • анализ мочи, крови для определения уровня кортизола и концентрации АКТГ;
  • КТ, МРТ брюшины;
  • УЗИ;
  • рентген позвоночника;
  • биохимическое исследование, пробы с дексаметазоном, кортиколиберином, АКТГ для уточнения локализации патологии в теле.

При осмотре и обследовании больного очень важно исключить все другие возможные заболевания, прежде чем ставить окончательный диагноз.

Лечение

Лечение данного заболевания сложное и часто долгое (процесс выздоровления может тянуться несколько лет), оно включает и прием медикаментов, и хирургические, нейрохирургические методы, и облучение гипоталамо-гипофизарной области (гамма-терапия, протонотерапия), а также рентгенотерапию, химиотерапию.

Цель этих методик – нормализация сдвигов в работе гипоталамо-гипофизарной системы, восстановления гормонального баланса посредством регуляции выработки АКТГ и кортикостероидов, нормализация обменных процессов в организме.

Также предусмотрено симптоматическое лечение при наличии различных осложнений, например, болей при остеопорозе. Нередко применяют и комбинированные техники.

Применение тех или иных методик зависит от тяжести заболевания, наличия осложнений, симптоматики, причин, его вызвавших.

Лечение нужно проводить в стационаре эндокринологического отделения.

Медикаментозная терапия

Болезнь Иценко Кушинга лечится препаратами, угнетающими продуцирование АКТГ и стероидных гормонов надпочечников.

Эти лекарства, подавляющие синтез кортикостероидов (ингибиторы стероидогенеза), обязательно назначают до и после оперативного вмешательства, лучевой терапии, если диагноз «синдром Иценко Кушинга» подтвердился.

К ним относятся такие препараты: «Парлодел» (наиболее эффективный), «Перитол», «Дезерил», «Резерпин».

Также применяются: «Ципрогептадин» «Хлодитан», «Метопирон», «Аминоглютетимид», «Трилостан».

Лекарственные препараты эффективны, если синдром находится на ранней стадии развития и если он развивается медленно. При стремительном течении болезни одними медикаментами не обойтись – опухоль в гипофизе, надпочечниках придется удалять.

Хирургическое лечение

Аденомэктомия — нейрохирургическая операция, показанием к которой является наличие опухоли гипофиза, которую можно точно определить с помощью методов МРТ, компьютерной томографии.

Операция противопоказана при очень тяжелой форме болезни, осложнениях, связанных с соматическими заболеваниями.

Операция успешна на 70-80%. У остальных больных может возникнуть рецидив. После лечения больной быстро восстанавливается, ему не требуется длительная заместительная терапия. Однако он должен еще долго наблюдаться у эндокринолога, гинеколога, кардиолога, невролога.

Опухоль надпочечника также лечат хирургическим путем. Прооперированному некоторое время требуется заместительная терапия. Например, при злокачественном новообразовании прописывают хлодитан, иногда вместе с глюкокортикоидами.

Применяют также такой хирургический метод, как электрокоагуляция.

Из современных оперативных методик можно назвать и криохирургию, когда опухоль оперируется посредством жидкого азота.

Облучение

Лечить болезнь Иценко Кушинга средней тяжести по многим показаниям рекомендуется методом дистанционного облучения гипоталамо-гипофизарной области.

Лучевую терапию при этом часто сочетают с другими методиками (деструкцией надпочечников, аденомэктомией). Следует сказать, что протонотерапия гипофиза показана при отсутствии доказательств наличия опухоли гипофиза.

Протонотерапию проводят одноразово в дозе 4000-9000 рад.

Минимум через полгода после облучения начинает приходить в норму вес, состояние кожи, менструальный цикл, падает давление, восстанавливаются кости.

Рентгенотерапия

Синдром Иценко Кушинга средней тяжести можно лечить методом рентгенотерапии. Лечение проводят возрастающими дозами 25-35-50-75 рад с одно- двухдневными промежутками. Потом каждый день дают по 90. Курс терапии составляет 2500- 3000 рад. Через 8-10 месяцев курс повторяют для закрепления результата.

Рентгенотерапия менее эффективна, чем гамма-терапия, протонотерапия, поэтому ее назначают только, если нет показаний терапии протонным пучком и гамма-терапии.

Симптоматическая терапия

Симптоматическое лечение включает:

  • прием калиевых препаратов;
  • средства для снижения давления (ингибиторы АПФ, спиронолактон);
  • диета, ограничивающая жиры, углеводы, натрий, жидкость, показана при сердечно-сосудистых осложнениях;
  • при стероидном сахарном диабете нужно принимать сахароснижающие препараты;
  • болевой синдром при остеопорозе облегчают анаболическими стероидами (такими, как «Метандростенолон», «Метиландростендиол», «Феноболин»), также при этом осложнении показаны костеобразующие средства, употребление витамина D, лекарства, снижающие резорбцию костной ткани, бисфосфонаты: «Этидронат-ксидифон», «Памидронат», «Клодронат» и другие («Кальцитрин»);
  • при наличии нарушений нервной системы врач может прописать антидепрессанты, седативные лекарства;
  • помимо витамина D нужно употреблять полезные вещества из других групп, особенно С и В — для профилактики облысения, токсического влияния протонотерапии на ЦНС;
  • при аменореи (отсутствии месячных) показан прием половых гормонов;
  • при судорогах, мышечной слабости прописывают «Спиронолактон».

Деструкция надпочечных желез

Лечение данным методом предполагает ввод склерозирующих веществ посредством селективной флебографиии или чрескожно с целью разрушения гиперплазированного вещества надпочечника. Терапию проводят под УЗИ или МРТ контролем.

Комбинированная терапия

Комбинированные техники при болезни Иценко Кушинга средней, тяжелой формы также показаны.

Назначают, например, одностороннюю адреналэктомию плюс лучевую терапию (гамма- или протонотерапию) одновременно с приемом «Хлодитана».

В очень тяжелых случаях, когда другие методики бессильны, производят двустороннюю адреналэктомию. Ее сочетают с пересадкой участков коры надпочечника в подкожную клетчатку. Операция проходит в 2 этапа с промежутком около месяца. Затем назначают пожизненную заместительную терапию глюкокортикоидами и блокаторами АКТГ.

В последнее время данную операцию назначают все реже ввиду опасных последствий для больного (например, хронической недостаточности надпочечников).

Химиотерапия

Химиотерапия показана в случаях, когда причиной заболевания стала злокачественная опухоль. Для подавления образования используют ингибиторы стероидогенеза.

При средней тяжести проявлений синдрома хороший результат зачастую дает применение следующей схемы: препараты химиотерапия до операции, последующее удаление одного надпочечника, аналогичный курс химиотерапии после операции с одновременным лучевым воздействием на гипофизарную область.

Прогноз

Синдром Иценко Кушинга нельзя пытаться вылечить самостоятельно или затягивать с походом к доктору при обнаружении тревожных признаков. Заболевание чревато серьезными и опасными для жизни осложнениями, такими как:

  • пневмония,
  • рожа,
  • сепсис,
  • флегмона,
  • кровоизлияние в мозг,
  • почечная, сердечная недостаточность,
  • переломы позвоночника.

Заболевание затрагивает множество органов и систем, оно может стать причиной бесплодия у представителей обоих полов.

Помимо угрозы для жизни, человек, у которого диагностирован синдром Иценко Кушинга, не может нормально работать, даже при нетяжелой форме заболевания пациенту дают инвалидность третьей группы, при средней тяжести с быстрым прогрессированием человек получает II группу, а при наличии осложнений – I группу инвалидности.

Тем не менее, при правильном и своевременном лечении современными методами болезнь поддается полному излечению.

Профилактика

Выздоровление при синдроме Иценко Кушинга – длительный процесс, который может длиться несколько лет.

При этом пациент не должен забывать ежегодно обследоваться, делать рентгенографию турецкого седла, сдавать анализы, чтобы контролировать уровень адренокортикотропного гормона в крови, принимать прописанные врачом-эндокринологом препараты (стероиды), особенно если ему была назначена заместительная терапия после удаления гипофиза, надпочечников, точно следовать всем советам врача.

Источник: http://EkoAist.ru/spravochnaya-informaciya/enciklopediya-zabolevanij/i/bolezn-icenko-kushinga.html

Ссылка на основную публикацию